경기도에 거주하는 오씨(56)는 2019년도에 심근경색과 기타질환으로 치료를 받았습니다. 전체 의료비는 비급여를 제외하고, 총 1,200만 원의 치료비가 나와 경제적으로 큰 부담이었죠. 하지만 오씨는 건강보험 본인부담상한제 혜택으로 전체 의료비 중 580만 원만 부담하게 되었습니다. 지난해 8월 오씨는 건강보험공단으로부터 300만 원을 더 돌려받게 된다는 안내문을 받았습니다. 오씨는 지난해 건강보험료가 전체가입자의 소득 6분위에 해당되어 본인부담상환액이 280만 원으로 확정되었기 때문입니다.
▶ 본인부담상한제도란?
건강보험에서 본인부담상한제도란 예기치 못한 질병 등으로 과도한 의료비 부담을 덜어주기 위해 연간 본인부담금(비급여 등 제외)의 총액이 개인별 상한금액(표1)을 초과하는 경우, 그 초과금액을 건강보험공단이 부담하는 제도입니다. 도입된 지 16년이 넘었지만 이 제도를 이해하고 있는 사람은 많지 않습니다. 퇴직 후 예전만 못한 수입, 예기치 못한 본인이나 가족들의 질병으로 의료비가 걱정이 된다면 ‘본인부담상한제도’에 대한 선 이해가 필요합니다. 3가지 관점에 살펴보겠습니다.
먼저, 본인부담상한액은 어떻게 정해질까요? 개인이 납부하는 건강보험료 부담수준으로 정해집니다. 보험료는 지역별(직장가입자 및 지역가입자)로 가입자가 부담한 연평균 건강보험료를 10분위로 나누어서 정하고, 매년 8월이 되면 본인부담상한액이 확정됩니다. 이때 본인부담상환액은 ‘사전급여’와 ‘사후환급’ 2가지로 나누어 받습니다.
위 사례에서 오씨는 ‘사전급여’와 ‘사후급여’ 적용 받은 경우입니다. 오씨는 같은 병원에서 2019년에 건강보험 본인부담상한제 ‘사전급여’를 적용 받아 580만원까지만 부담했습니다. 그리고 납부한 건강보험료가 전체가입자의 소득 6분위로 최종 확정되어 지난해 8월 ‘사후환급’을 받았습니다. 일반적으로 건강보험공단은 7~8월에 환급대상자에게 본인부담상환액 초과금 지급신청 안내문을 순차적으로 발송합니다. 이 안내문을 받은 사람은 전화·팩스·우편·인터넷 등을 통해 본인명의의 계좌로 환급해 줄 것을 건강보험공단에 신청하면 보통 일주일 안으로 환급금을 받을 수 있습니다.
참고로 ‘사전급여’는 동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고, 건강보험공단에 직접 청구하는 방식이고(요양병원의 경우는 사전급여방식이 2020년부터 폐지), ‘사후환급’은 환자가 여러 병원에서 진료를 받고 부담한 연간본인부담액을 합산하여 상한액을 넘는 경우 공단이 환자에게 직접 환급하는 방식입니다.
둘째, 본인부담상한제는 소득이 낮을수록, 연령이 높을수록 많은 혜택을 보게 됩니다. 당연히 직장가입자 건강보험료를 기준으로 본인부담상한액이 정해지기 때문인데요. 그래서 만약 퇴직 후 자녀의 피부양자로 등재(부양, 소득, 재산요건 충족 시)되는 경우라면 소득이 낮은 자녀의 피부양자가 되는 것이 상대적으로 유리할 수 있습니다. 이때 피부양자요건을 따지는 경우 소득과 재산을 부부합산 하는 것으로 오해하는 경우가 있는데, 피부양자격을 따질 때는 부부 각각 나눠 적용합니다. 이 중 피부양자격이 상실이 되면 지역가입자 건강보험료를 계산할 때, 소득과 재산을 부부 모두 합산하여 산출합니다. 2018년 이후 건강보험 피부양자요건은 점차적으로 강화되고 있는 상황입니다.
마지막으로 실손보험가입자 경우 ‘본인부담상한액’을 초과하는 금액만큼 보험사에 보험금을 청구하는 과정에서 실제보험금이 삭감되어 지급되는 경우가 종종 있습니다. 보통 실손보험약관에서 “국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인부담금을 국민건강보험관현 법령에 의해 사전 또는 사후환급이 가능한 금액은 보상하지 않는다” 라는 내용이 있는 경우 청구금액보다 적게 지급받을 수 있다는 점을 사전에 미리 확인하는 것이 좋겠습니다.
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