본문 바로가기

보험

실손보험 있지만 의료비 혜택 못 받는 6가지 경우

대한생명, 대한생명 블로그, 라이프앤톡, 한화생명, 실손보험, 의료보험, 실손의료보험, 보험혜택, 보험상품, 의료비, 생명보험, 손해보험, 실손보험 가입여부, 보험보장, 보장제한, 비급여, 종합형, 질병형, 상해형, 고지의무, 보험가입안내




불과 5년 전만 해도 낯설기만 했던 ‘실손의료보험’! 이제는 웬만한 사람들은 한 건씩 가입했다고 할 정도로 인기를 끌고 있는데요. 보험개발원 통계에 따르면 실손의료보험 가입률이 약 50%에 이를 정도라고 하니, 병원비를 보장받을 수 있는 보험에 대한 관심이 얼마나 큰지 알 수 있어요.

 


대한생명, 대한생명 블로그, 라이프앤톡, 한화생명, 실손보험, 의료보험, 실손의료보험, 보험혜택, 보험상품, 의료비, 생명보험, 손해보험, 실손보험 가입여부, 보험보장, 보장제한, 비급여, 종합형, 질병형, 상해형, 고지의무, 보험가입안내

<출처: 엘렌쇼 캡쳐>



실손의료보험에 대해서 알려주세요!





실손의료보험은 보험가입자가 실제 부담한 의료비를 보장하는 상품입니다. 2009년 10월부터 생명보험사, 손해보험사 모두 동일한 표준화 상품을 판매 중이며, 주계약 및 특약 형태로 선택하여 가입할 수 있는데요. 입원과 통원치료를 보장하고 종합형,질병형,상해형으로 구분하여 총 6종이 있습니다. 


실손의료보험이 보장하는 의료비는 ‘요양급여 또는 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여 금액’의 합계액으로 볼 수 있습니다. 입원보장인 경우는 이 금액의 90%를 보험금으로 지급하며, 통원은 외래진료비 20만원 한도, 처방조제비 10만원 한도로 보험금을 지급하고 있죠. 



대한생명, 대한생명 블로그, 라이프앤톡, 한화생명, 실손보험, 의료보험, 실손의료보험, 보험혜택, 보험상품, 의료비, 생명보험, 손해보험, 실손보험 가입여부, 보험보장, 보장제한, 비급여, 종합형, 질병형, 상해형, 고지의무, 보험가입안내

<출처: MBC 골든타임 캡쳐 >



유의해야 할 점은 통원보장에는 ‘공제금액’이 있다는 것인데요. 외래진료는 방문1회당 1만원~2만원, 처방전당 처방조제비는 8천원의 비용을 뺀 금액을 보험금으로 지급합니다. 예를 들어, 감기로 통원치료를 받은 사람이 5천원의 외래진료비와 3천원의 약값을 지불했다고 했을 때, 본인이 치료비를 지불했지만 공제금액 보다 작은 비용이기 때문에 실손의료보험에서 보장받을 금액이 없는 셈이지요.




보장이 제한되는 사례들은?


이외에도 실손의료보험에는 약관상 보장이 제한되는 사항이 있으니, 반드시 알아두셔서 불이익을 얻지 않도록 해볼까요? 


첫째, 치과 및 한방치료에서 발생한 비급여 의료비는 보장되지 않습니다. 즉, 건강보험 적용이 되는 치료에서 발생한 본인부담 의료비만 보장되는 것이죠. 주의할 점은 치과 및 한방치료는 대부분 비급여 항목이기 때문에 실제 보장금액은 매우 적거나 없을 수 있다는 것입니다. 또한 치질과 같은 직장 또는 항문질환도 비급여 의료비는 보장되지 않는다고 하니 꼭 참고하세요.


둘째, 관상 보장되지 않는 질병이 있습니다. 임신,출산,산후기와 관련된 산과질환, 불임치료를 위한 검사 및 수술 등은 보장대상에서 제외되고 있어요. 이외에도 요실금, 비만, 정신과질환, 선천성뇌질환, 미용목적의 하지정맥류, 에이즈 등도 보장을 받을 수 없으며, 영양제, 호르몬제, 해외의료기관에서 치료받은 의료비 등의 보장도 제한됩니다. 


셋째, 원비는 사용한대로 모두 보장되는 것은 아니랍니다. 6인실 이상의 상급병실을 이용한 경우에는 발생한 의료비의 50%까지만 보장받을 수 있어요. 단, 1일 평균 최대 10만원까지 지급하기 때문에 50%보다 적게 보장받는 경우도 있으니 잘 알아봐야겠죠.


넷째, 건강보험 적용을 받을 수 없는 고객도 실손의료보험의 보장을 받을 수 있어요. 국민건강보험료를 체납한 경우나 자동차사고, 산재사고를 당한 후 관계 법령에서 보상받지 못한 경우에 한해서 실제 발생한 의료비의 40%까지 보장해주고 있습니다.


다섯째, 보장이 안 되는 입원기간이 있습니다. 입원치료의 경우 동일한 병명에 대해서는 최초 입원일로부터 365일 한도로만 보상하고, 이후에는 90일이 경과해야만 새롭게 보장이 가능합니다. 예를 들어, 올해 7월14일에 장염으로 입원한 고객이 동일한 병명으로 보장받을 수 있는 기간은 365일 이내로 내년 7월13일까지인 것이죠. 만약 장염으로 또 다시 입원보장을 받기 위해서는 내년 7월13일로부터 90일이 지난 이후에 새로 보장받을 수 있습니다.

 


대한생명, 대한생명 블로그, 라이프앤톡, 한화생명, 실손보험, 의료보험, 실손의료보험, 보험혜택, 보험상품, 의료비, 생명보험, 손해보험, 실손보험 가입여부, 보험보장, 보장제한, 비급여, 종합형, 질병형, 상해형, 고지의무, 보험가입안내

<출처: 영화 건축학개론 캡쳐>



섯째, 실손의료보험의 종합형, 상해형에 가입한 고객은 계약 후 알릴 의무가 있습니다. 

’계약 후 알릴 의무’란 직업을 변경하거나, 오토바이 등을 지속적으로 타는 경우 회사에 이 사실을 고지해야 하는 것을 말합니다. 종합형, 상해형 실손보험 중 하나라도 가입한 고객은 반드시 알릴 의무를 이행해야 합니다. 만약, 고지하지 않으면 ‘보험금 삭감 지급’ 또는 ‘보험료 인상’이 될 수 있으며, 계약이 해지될 수도 있어요. 그러나 직업의 위험성이 이직 등으로 인해 감소되는 경우라면, 보험료가 인하될 수 있으니 고지의무는 반드시 이행해야 하는 필수항목이랍니다.



실손의료보험을 가입할 때 주의할 점은?


실손의료보험 가입시 많은 유의점들이 있지만, 꼭 기억해야 할 점은 ‘본인이 부담한 의료비’ 범위로 제한된다는 것입니다. 앞서 본 김씨의 사례처럼, 보험료를 더 내고 여러 건을 가입한다고 해서 보험금을 더 받을 수는 없단 이야기죠. 따라서, 동일한 보장의 실손보험을 2건 이상 가입하면 불필요한 보험료를 이중으로 납부하게 되어 손해를 보게 됩니다.



대한생명, 대한생명 블로그, 라이프앤톡, 한화생명, 실손보험, 의료보험, 실손의료보험, 보험혜택, 보험상품, 의료비, 생명보험, 손해보험, 실손보험 가입여부, 보험보장, 보장제한, 비급여, 종합형, 질병형, 상해형, 고지의무, 보험가입안내

<출처: SBS 런닝맨 캡쳐>



그러므로 실손보험 가입 전에는 내가 이미 동일한 상품에 중복가입 되어 있지 않은지 확인해 볼 필요가 있습니다. 중복가입 여부는 생명보험협회(바로가기)나 손해보험협회(바로가기) 홈페이지에서 공인인증서를 이용해 확인이 가능하니 인터넷을 통해서 쉽게 알아보세요.


혹시라도 실손보험에 중복가입이 되어있다면, 보험금을 청구할 때는 가입된 보험회사 중 한 군데에만 청구서류를 제출하면 됩니다. 왜냐하면 해당 보험회사가 타보험사로 청구서류일체를 직접 전송해 주기 때문이죠. 이를 사용하려면 실손보험금 청구 시 ‘청구서류 접수대행 서비스 신청서’ 상의 관련내용을 동의하고, 청구서류를 구비하면 됩니다.


마지막으로 실손의료보험은 대표적인 ‘갱신형 상품’임을 유념해야 해요. 보험료가 나이, 의료비용, 보험금 지급현황 등에 따라 3년 주기로 변동되어 갱신되며, 갱신보험료의 변동폭은 회사마다 차이가 있기 때문입니다. 일반적으로 연령 증가에 따라 보험료가 상승하기 때문에 갱신시에는 보험료가 올라가게 됩니다. 또한 일부 상품은 3년간 보험금 지급사고가 없을 경우, 갱신시에 새로 책정되는 보험료의 10% 정도를 할인해 주기도 한답니다.


실손보험은 얼핏 보기에는 까다롭지만 제대로 알고 보면 우리에게 유익한 보험이랍니다. 몇 가지 유의사항만 지킨다면, 보험 혜택을 통해 치료비 부담을 줄일 수 있어요. 든든한 실손보험과 함께, 알뜰하고 건강하게 지내도록 해요~^^







박혜진

  • 건강 보험은 우리에게 매우 중요합니다 ^^

    • 맞아요. 보험 매우 중요하지만, 잘 챙기지 못하고 있기도 하죠. ^^
      좋은 정보 꾸준히 업데이트 할테니, 필요한 정보 있으시다면 언제든지 건의 주세요~

  • 지나가는 사람. 2014.10.06 16:59 댓글주소 수정/삭제 댓글쓰기

    실손 의료 보험에 대해서 궁금한점이 있습니다만, 갱신기간이 되어서 더이상 갱신하지 않고, 보험혜택을 해지 할경우, 보험혜택기간동안에 보험비 지급을 받지 못하였을경우(기본 의료보험이용등으로) 납입한 보험금 환급되는지 궁금합니다. 보험혜택기간동안에 보험 혜택을 받은 이후 금액에 대해서도 차감하여 잔금을 받는것 포함입니다.

    예를 들어 3년간 실손 의료보험을 이용하지 않고, 꾸준히 납입만 했을경우 납입한 금액에 대하여 환급 받을수 있는지 궁금합니다.

    • 안녕하세요! 한화생명 블로그 담당자입니다. 우리 블로그에서는 금융, 보험에 관한 정보를 제공하고 있습니다.자세한 보험 상담은 대표번호인 1588-6363 을 통해 문의해주시면, 더 빠르고 정확한 답변을 얻으실 수 있습니다. 우리 블로그에 방문해 주셔서 감사합니다.

  • 보험종사자 2015.06.10 14:40 댓글주소 수정/삭제 댓글쓰기

    실비보험에서 입원비는 기준병실이 4인실로 되어있습니다. 6인실이 아닙니다. 참조하시길 바랍니다.

    • 의견주셔서 감사합니다. 기준병실이라 함은 국민건강보험 또는 의료급여 환자의 입원시 적용하는 기준이 되는 병실을 말하는데, 병원의 규모 등에 의해 차이가 있습니다. 보통 규모가 큰 병원은 5~6인실, 규모가 작은 병원은 4~5인실인 경우가 많습니다.

  • 박정원 2016.11.10 18:16 댓글주소 수정/삭제 댓글쓰기

    실비에서 치질이 보장되는지 알고 싶어요

  • https://bit.ly/2zRLJ1D
    이런 실손 보험 비교몰 같은 곳에서는 의료비 보장과 사은품은 어떤가요?

  • 비밀댓글입니다

  • 래임 2020.04.14 13:15 댓글주소 수정/삭제 댓글쓰기

    항운관련 보장이 안됀다고 하던데 다른곳도 안돼는 부분있나요.

    • 안녕하세요, 한화생명 공식블로그 라이프앤톡에 방문해주셔서 감사합니다.

      말씀주신 사안은 당사 대표전화 1588-6363으로 연락주시면 보다 상세하게 상담 가능합니다.

      감사합니다.

  • 2020.05.26 12:58 댓글주소 수정/삭제 댓글쓰기

    치과 사랑니 발치도 실비 되나요?

    • 안녕하세요, 한화생명 공식블로그 라이프앤톡에 방문해주셔서 감사합니다.

      말씀주신 사안은 당사 대표전화 1588-6363으로 연락주시면 보다 상세하게 상담 가능합니다.

      감사합니다.